一、事故原因

1.1、直接原因

在对乙炔瓶进行试气时，乙炔气通过乙炔管到达气割焊矩，通过内漏的乙炔手轮和氧气手轮，窜至氧气管内；在对氧气瓶角阀进行试气时，氧气与倒窜至氧气管内的乙炔气形成爆炸混合性气体，高压氧气在碱压阀处产生静电或发生放热，引发闪爆。

1.2、间接原因

(1)气割焊炬不完好。事后，对现场使用的气割焊炬进行气密检查，发现该气割焊炬由于经常出现回火现象，其混合气管、切割气管已全部烧黑，氧气手轮和乙炔手轮内部密封面不严，存在串气现象。气割焊炬设施不完好，致使乙炔气窜至氧气管内。

(2) 施工人员在准备作业期间，将气焊胶管长时间暴露于太阳照射环境中(当日温度为36℃)，造成胶管内急剧升温，在氧气阀门开启过程中，开度过大，高压氧气与金属减压阀及胶管内部快速摩擦产生静电或放热，为闪爆提供了点火源。

1.3、管理原因

(1)无资质从事危险作业。乙方公司没有任何施工作业资质，现场作业人员没有一人取得特种作业证书，没有一人从事过电气焊作业；现场使用的氧气瓶、乙炔气瓶、脚手架都是该公司从别处借来，并非本公司资产；借来的工器具中，氧气管和乙炔管使用错误，长期接反；反映出乙方公司根本不具备最基本的特种施工作业资质。

(2)违章作业。乙方公司施工负责人刘某龙等4人在4日上午供应处组织的安全教育考试中，均在考试卷中答出“特殊工种必须持有效证件操作，危险作业必须办理相关票证，现场要有监护人员，措施必须到位”的题目；但在实际作业中，乙方公司在甲方还没开出作业票，还没有对工器具、人员设备进行检查确认，监护人没有到位的情况下就开始作业准备，属于典型的违章作业。

(3)施工工器具不完好。乙方公司借来的乙炔瓶没有进行检验，没有年检色标；氧气瓶、乙炔瓶压力表均没有进行检验；气瓶没有张贴充装合格证；氧气管和乙炔管长期错误使用；气焊割枪和气焊焊枪都存在阀门内漏；设备工器具不完好，存在严重隐患。

(4)施工项目管理不规范。甲方下属为避免供货与安装发生扯皮现象，要求供货商负责安装，未认真核实其施工资质和特种作业人员资质，致使此施工项目脱离甲方施工管理体系之外，施工组织管理不规范。

二、改进措施

2.1、通报事故，举一反三

通过该起事故在安全管理方面暴露的问题，对该起事故在全公司范围全面传达，组织学 习，督促各单位及承包商提高安全思想认识，举一反三、 查找整改类似问题。

2.2、加强采购管理

凡是需要进行特种作业的采购项目，要全部按照公司要求，由公司机动设备处或工程项目管理部统一管理和安排，纳人公司的检维修、施工管理体系中，严禁体系外运行各类施工作业项目。严格对施工队伍、特种作业人员资质审查。

2.3、强化气焊(气割)准备工作措施

(1)确认气焊(气割)作业的人员必须持“特种作业操作证”方可上岗操作。

(2)确认氧气瓶、乙炔瓶的阀、表均应齐全有效，紧固牢靠，不得松动、破损和漏气。夏季要有遮阳设施，防止曝晒，冬季瓶阀冻结，严禁用火烘烤，必要时可用40℃以下的温水解冻。检查焊(割)炬的射吸功能是否正常，不正常的更換焊(割)炬。氧气瓶及其附件、胶管和开闭阀门的扳手上均不得沾染油污。

(3)确认乙炔胶管，氧气胶管不得错装。乙炔胶管为黑色，氧气胶管为红色。

(4)乙炔气瓶使用前，应检查防爆和防回火安全装置。氧气瓶压力指针应灵敏正常，瓶中氧气不许用尽，必须预留0.1~0.2MPa的氧气。

(5)确认现场实际的工作形式、施工场地环境、现场的防火花~飞溅措施已做到位、工艺车间已经向检修人员交底、监护人到位、气焊工具的完好等。

2.4、强化焊接切割机具检查、工作实施措施

(1)对有压力或易燃易爆物品气割前必须经技术人员采取有效安全措施后，方可进行，否则严禁擅自进行气割作业。

(2)现场工作时先开启氧气瓶阀门，开启氧气瓶阀时，操作者应站在阀口的侧后方，要缓慢拧开，以防止因高压氧流作用而引起静电火花，开启乙炔时，操作者应站在阀口的侧后方，动作要轻缓拧开瓶阀时，不要超过1.5转，一般情况只拧3/4转。使用压力不得超过0.15MPa，输气流速不应超过1.5~2.0m³。

(3)焊炬或割炬在点火前，应排净回火防止器的空气(或氧气)与乙炔的混合气，点燃焊(割)炬时，应先开乙炔阀点火，然后开氧气阀调整火焰，关闭时先关闭乙炔阀，再关闭氧气阀。

(4)使用中，氧气软管着火时不得拆弯胶管断气，应迅速关闭氧气阀门，停止供气。乙炔软管着火时，应先关熄炬火，可弯抓前面一段胶管的办法将火熄灭。

(5) 如焊、割炬出现爆炸声或手感有振动现象，应快速关闭乙炔阀和氧气阀，冷却后再继续作业。

(6)停火时，应先关掉切割氧流，接着再关掉乙炔，最后关掉预热氧流。发生回火时立即关掉乙炔，再关预热氧和切割氧，工作完毕后，应先关闭氧气瓶、后关闭乙炔瓶。

气割作业在日常施工中是非常普遍的，严格对气割作业及气瓶的有效安全管理，是预防事故的重要手段。违章是事故的先兆，事故是违章的必然，要认真严肃地思考如何对待危险作业过程受控，如何重视危险作业的安全工序管理，落实防范实效性，每天都有危险作业，我们必须用高度负贵、诚实的劳动态度杜绝企业、社会承受不起的风险。